2024年10月15日16时20分许，在柳州市阳和工业新区一综合智慧能源项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律和法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市发展和改革委员会、市工业和信息化局、市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会和鱼峰区人民政府派员组成的综合智慧能源项目“10·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院和市纪委监委介入事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施。
经调查认定，综合智慧能源项目“10·15”一般高处坠落事故是一起因作业人员未系挂安全带，企业安全生产教育培训、隐患排查治理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
1.出租厂房屋面单位。柳州xxx有限公司，成立于1999年5月20日，营业范围为：汽车改装，汽车销售、工程机械车、农用车、拖拉机、润滑油、机电产品、金属材料、五金交电、钢材、建筑材料销售等。（除依法必须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.建设光伏电站单位。广西xxx有限公司，成立于2024年02月01日，营业范围为：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施安装、维修和试验；建设工程设计；建设工程项目施工。（依法必须批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营以有关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：太阳能发电技术服务；合同能源管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；光伏设备及元器件销售；光伏发电设备租赁；信息技术咨询服务；对外承包工程；工程管理服务。（除依法必须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年4月3日，双方签订《综合智慧能源项目管理合同》,合同中明确了双方的安全生产责任和权利、违约责任。
2024年4月16日，建筑设计企业在《广西投资项目在线审批监管平台》，向柳州市鱼峰区发展和改革局就该项目进行了备案。
2024年6月4日，建筑设计企业向广西电网有限责任公司柳州供电局申请厂房出租单位1500kWp屋顶分布式光伏发电项目并网申请。8月16日，广西电网有限责任公司柳州供电局柳东供电分局复函，同意该项目接入广西电网。
2024年10月15日事故发生后，调查组先后6次电话联系刘某，通知其来配合接受调查；11月29日，调查组专门向刘某下达安全生产行政执法文书《询问通知书》（柳应急询〔2024〕支一1号），要求其配合事故调查组的调查，但刘某均未配合接受调查。
发生事故的能源项目施工内容是在柳州xxx有限公司中重型改装车间屋面安装光伏设备，建设光伏发电站。2009年6月11日，柳州xxx有限公司取得《中华人民共和国房屋所有权证》（柳房权证字第D0XXXXXX号），规划用途为非住宅，建筑面积为13913.82平方米，由北至南共有四跨钢结构厂房，第一、二、三跨厂房长约为156米，宽共计约为72.7米，第四跨厂房长约108.34米，宽约为23.6米。广西xxx有限公司利用车间屋顶面积约12000平方米，采用高效580光伏组件，计划按照分块发电、就近并网的方式，建设一座总装机容量为1.92MWp光伏电站，发电站产生电能为“自发自用、余电上网”。施工流程先是更换屋面彩钢瓦，然后安装光伏发电的设施设备，最后调试光伏设备并网送电。（见图1）
事故发生地点位于柳州xxx有限公司中重型改装车间第一跨东北侧屋面，屋面分为三层：第一层为彩钢瓦，第二层为保温棉（黄色），第三层为钢梁。屋面每隔约10米设计有透明采光瓦（黑色）。待拆除的是蓝色彩钢瓦，长约10.7米，宽约0.85米。已安装好的是白色彩钢瓦，长约10.4米，宽约0.75米。白色彩钢瓦上安装有两条平行轨道，是为了运送拆除下来的蓝色彩钢瓦和准备安装的白色彩钢瓦。靠近东面已拆除的彩钢瓦旁的保温棉有一洞口（坠落点）。现场留有电线、电动板手等工具。（见图2）
事故发生点距离地面约13米，屋面下方未设置安全平网。张某某未佩戴安全带，旁边留有一顶黄色安全帽。（见图3）
1.甘肃xxx有限公司出具《情况说明》和调查组对其法定代表人朱某某的调查询问，表示该公司未承揽能源项目的施工业务，刘某并非其公司员工，未与公司签订任何协议，且公司未授权或委托刘某承接该项目。
2.刘某联系到广西xxx公司，双方对能源项目的施工进行商谈，双方未签订书面施工合同。刘某安排窦某负责协调该能源项目相关工作。
3.2024年10月15日10时许，张某某、冯某某一、冯某某二和袁某某到达柳州xxx有限公司。13时许，薛某某安排未取得高处作业特种作业操作证的张某某等4人更换屋顶彩钢瓦工作，且未对张某某等4人进行安全生产教育培训，高处作业过程中张某某等4人均未佩戴安全带。
2024年10月15日，柳州市天气为小雨～阵雨，最高气温24℃,最冷气温20℃，西北风2级，相对湿度98%。
2024年10月13日，该综合智慧能源项目现场工人叶某某通过微信联系冯某某一，说要找人到柳州做安装光伏的工作。15日10时许，张某某、冯某某一、冯某某二和袁某某等4人到达柳州xxx有限公司。薛某某带领张某某等4人到中重型改装车间屋面，现场学习其他工人拆除、安装彩钢瓦工作流程。11时许，张某某等4人与薛某某达成口头协议，4人均同意在该综合智慧能源项目工作。
13时许，薛某某给张某某等4人发放撬棍和反光衣。张某某等4人戴上安全帽（自带），携带撬棍和电动板手等工具到柳州xxx有限公司中重型改装车间第一跨东北侧屋面，张某某和冯某某一一组，利用撬棍和电动板手拆卸、安装彩钢瓦。冯某某二和袁某某一组，两人配合在屋面搬运彩钢瓦。16时20分许，张某某在拆除彩钢瓦作业过程中，脚底打滑（事故发生前下了一场小雨），身体失衡，向前倾倒，摔倒在已拆除彩钢瓦的保温棉上，保温棉不能承受张某某身体重量，致使张某某掉落到车间地面。
事故发生后，广西xxx公司现场人员唐某立即拨打120急救电线报警电线医护人员到达现场，开展救治工作。16时35分许，张某某经医护人员抢救无效死亡。柳州xxx有限公司资产管理部工作人员覃某某向鱼峰区应急管理局报告了事故。
接到事故报告，柳州市应急管理局、公安局、鱼峰区人民政府和阳和工业新区等有关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。
张某某安全意识淡薄，在该综合智慧能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，未取得高处作业特种作业操作证、未按规定佩戴安全带进行高处作业，因脚底打滑摔倒、掉落至地面致其因颅脑损伤而死亡。
广西xxx公司安全生产管理不到位，未按规定将该综合智慧能源项目发包给拥有相对应资质等级的单位；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患。
经调查认定，综合智慧能源项目“10·15”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
张某某，安装工人，在能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证、未按规定佩戴安全带进行高处作业，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
刘某，在综合智慧能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，安排未取得特种作业资格的人员从事高处作业；未对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底；未及时制止和纠正从业人员高处作业时未系挂安全带的事故隐患；无资质承揽能源项目施工业务；未配合接受事故调查组的调查，未如实提供事故有关情况和资料，对事故发生负有责任，涉嫌违反安全生产相关法律规定，建议移送司法机关立案侦查。
广西xxx有限公司安全生产管理不到位，未按规定将该综合智慧能源项目发包给具有相关资质等级的单位；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时有效地发现并消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
林某某,广西xxx有限公司实际控制人，督促检查本单位安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未及时消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
广西xxx有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照国家相关法律法规将施工业务发包给拥有相对应资质等级的单位。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业实际情况制定相关的安全操作规程；加强施工作业人员的统一管理，严格审核其上岗资格；要切实加强对施工作业人员的安全生产教育和培训，增强施工人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强施工现场的安全生产管理，进行高处等危险作业时，严格依照国家标准或者行业标准制定安全操作规程、落实安全保护措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
